| Imię osoby zlecającej: |
|
| Nazwisko osoby zlecającej : |
|
| Adres e-mail : |
|
| Tel. kontaktowy: |
|
| Nazwa firmy: |
|
| NIP |
|
| Miejsce wykonania zlecenia: |
|
| Dane do faktury |
|
Opis zlecenia:
|
|
|
| Akeptuję Warunki
usług serwisowych świadczonych przez
PHU "POORK"
|
|
|
Uwaga : formularz nie jest obsługiwany przez przeglądarki typu Firefox i Safari.
W celu wysłania formularza skorzystaj z Internet Explorer (lub pokrewnej).
|